ࡱ; , +  !"#$%&'()*-Root Entry  !"#$%&'()*+,-./02345679  FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89q [ff Domy[lnie$a$1$A$*$/B*OJQJCJmHsHPJ^JaJ_HtHnHBA@BAbsatz-StandardschriftartBBDomy[lna czcionka akapitu&)& Numer stronH"HNagBwek x$OJQJCJPJ^JaJ4B"4 Tre[ tekstu x"/!2"Lista^J>B>Podpis xx $CJ6^JaJ](R(Indeks $^J, b,Stopka  p#2!r2Zawarto[ ramki22NagBwek % $  B@. zl~!p,f.. !@ @(    NC"  0(  < C B|T@BBPGTimes New Roman5Symbol3&ArialGTimes New Roman3&Arial5SimSun5Tahoma5TahomaBh!f!f2&AAAA'00U O[rodek Pomocy SpoBecznej O[rodek Pomocy SpoBecznej Oh+'0` X` $ 0 < H TV Ośrodek Pomocy Społecznej  Normal.dotOśrodek Pomocy Społecznej 3@F#@:zƦM@u@uM 0.Caolan80 6@0 :N8 < b? <"8"  & & & & & & & & & , dnia & & & & . (miejscowo[) OZWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY 1.Dane osobowe do celw pBacowych -Nazwisko& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . -Imi & & & & & & & & & & & & & & & & & & drugie imi& & & & & & & & & & & & ... -Nazwisko rodowe& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & - Data i miejsce urodzenia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & -Imi ojca& & & & & & & & & & & & & & & & ..Imi matki& & & & & & & & & & & & ... -NIP & & & & & & & & & & & & & & & & & & .PESEL& & & & & & & & & & & & & & . -WyksztaBcenie& & & & & & & & & & & & & & ..obywatelstwo& & & & & & & & & & & . - Adres zamieszkania % miejscowo[& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . % ulica& & & & & & & & & & & & & nr domu& & & & & nr lokalu& & & & & & & & & & % kod& & & & & & & & & & & & & ..poczta & & & & & & & & & & & & & & & & & & & % gmina& & & & & & & & & & & & ..powiat& & & & & ...wojewdztwo& & & & & & & ... - Adres do korespondencji (gdy adres do korespondencji nie jest to|samy z miejscem zamieszkania) % miejscowo[& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . % ulica& & & & & & & & & & & & & nr domu& & & & & nr lokalu& & & & & & & & & & % kod& & & & & & & & & & & & & ..poczta & & & & & & & & & & & & & & & & & & & % gmina& & & & & & & & & & & & ..powiat& & & & & ...wojewdztwo& & & & & & & ... 2.Dane do rozliczeD publiczno -prawnych -Urzd Skarbowy (wBa[ciwy do przekazywania rocznej informacji o dochodach i pobranych zaliczkach na podatek dochodowy) Nazwa i adres& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & -Nazwa OddziaBu Narodowego Funduszu Zdrowia& & & & & & & & & & & & & & & & & .. 3. Dane do ubezpieczeD spoBecznych oraz zdrowotnego. Jako wykonawca umowy o[wiadczam, |e: % Jestem zatrudniony(a) na podstawie umowy o prac u innego pracodawcy i moje wynagrodzenie miesiczne, ktre jest podstaw naliczenia skBadek na ubezpieczenie spoBeczne jest rwne bdz wy|sze od minimalnego wynagrodzenia (1386zB) m tak m nie je|eli wpisano tak prosz poda nazw zakBadu pracy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & % Zwiadcz usBugi na podstawie innej umowy zlecenie od dnia & & . do dnia& & ..na rzecz innego zleceniodawcy i odprowadzam ju| skBadki na ubezpieczenie spoBeczne z tytuBu tej umowy . o tak o nie % Jestem studentem w wieku do ukoDczenia 26 lat lub uczniem /uczennic szkoBy ponadgimnazjalnej. o tak o nie je|eli wpisano tak prosz poda nazw szkoBy/uczelni & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... % Prowadz dziaBalno[ gospodarcz (jej rodzaj nie jest to|samy z charakterem pracy, ktre bd wykonywane w ramach zawartej umowy zlecenia), od ktrej odprowadzam skBadki na ubezpieczenia spoBeczne. o tak o nie % O[wiadczam, i| pozostaj w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Powiatowy Urzd Pracy o tak o nie % O[wiadczam, i| jestem objty/a ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym. o tak o nie %Wnosz o objcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem - emerytalnym oraz rentowym o tak o nie -chorobowym o tak o nie % Jestem emerytem o tak o nie % Jestem rencist o tak n nie %Jestem emerytem lub rencista i jednocze[nie zatrudnionym na umow o prac w innej firmie m tak m nie %Jestem emerytem lub rencista jednocze[nie zatrudnionym na umowie zlecenia w innej firmie m tak m nie %Posiadam orzeczenie o stopniu niepeBnosprawno[ci o tak o nie je|eli wpisano tak prosz poda stopieD niepeBnosprawno[ci & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. %O[wiadczam, i| wyra|am zgod na przekazywanie mojego wynagrodzenia oraz innych nale|no[ci przelewem na rachunek bankowy. Nazwa banku& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Nr konta& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . O[wiadczam, i| wszystkie informacje s zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, a odpowiedzialno[ karna za podanie informacji niezgodnych z prawd lub ich zatajenie jest mi znana. Zobowizuj si do niezwBocznego poinformowania Zleceniodawcy o wszelkich zmianach dotyczcych tre[ci niniejszego o[wiadczenia oraz przejmuje odpowiedzialno[ z tytuBu niedotrzymania powy|szego zobowizania. Upowa|niam Zleceniodawc do dokonani aw moim imieniu zgBoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego/lub spoBecznego, o ile wykonywanie przez mnie umowy zlecenia podlega bdzie tym ubezpieczeniom zgodnie z obowizujcymi przepisami. & & & & & & & & & & & & & & . (podpis)   PAGE 4 4  B D F H r :\.%J%R%%Z.\.^.`.b.h.j.v.x.z.|..0J 0JjU jU65 CJ6aJ5 CJ5aJ6.4  B D F H  H r dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$$a$$a$$a$$a$ 6 $\tvxzdh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$z|~4RTldh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$lP~~r v!x!z!|!~!dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$~!2""#&$$.%%%&B''')*p,dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dhdh$a$p,r,t,v,R-N.P.R.T.V.X.Z.\.^.`.d.f.$a$$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$f.h.~....$a$4. A!"#$2P1h0p3P(20՜.+,D՜.+,\Root Entry FCompObjjOle 1Table{ SummaryInformation(1WordDocument 6@ObjectPoolDocumentSummaryInformation88t