ࡱ> '`4nbjbjLULU..?.?%$$$$$$$88888$ 982r^ : : : : : : : :ppppppp$shuJ#q$ : : : : :#q$$ : :q<<< :.$ :$ :p< :p<<2h$$m :: )8N:ej.nr02rjBv<Bv\mBv$m : :< : : : : :#q#q< : : :2r : : : :888388888888$$$$$$ ......................................................... .............................................. (piecz organizacji pozarzdowej* (data i miejsce zBo|enia oferty) /podmiotu*/jednostki organizacyjnej*) OFERTA ORGANIZACJI POZARZDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ* REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO ....................................................................................................................................................... (rodzaj zadania) w okresie od ..................................... do ...................................................... skBadana na podstawie przepisw dziaBu II rozdziaBu 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaBalno[ci po|ytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873, z pzn. zm.) W FORMIE WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA PRZEZ POWIAT CIESZYCSKI (nazwa organu zlecajcego) WRAZ Z WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ZRODKW PUBLICZNYCH W KWOCIE ............................................................................... I. Dane na temat organizacji pozarzdowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* 1) peBna nazwa ..................................................................................................................................................... 2) forma prawna ..................................................................................................................................................... 3) numer w Krajowym Rejestrze Sdowym lub w innym rejestrze* ..................................................................................................................................................... 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia ..................................................................................................................................................... 5) nr NIP ................................................................ nr REGON .................................................. 6) dokBadny adres: miejscowo[ ...................................................... ul. ..................................... gmina ................................................................... powiat ...................................................... wojewdztwo ....................................................... .................................................................. 7) tel. ....................................................................... faks ........................................................... e-mail: .................................................................. http:// ........................................................ 8) nazwa banku i numer rachunku .............................................................................................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... 9) nazwiska i imiona osb upowa|nionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpo[rednio wykonujcej zadanie, o ktrym mowa w ofercie ....................................................................................................................................................... 11) osoba upowa|niona do skBadania wyja[nieD i uzupeBnieD dotyczcych oferty (imi inazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) ....................................................................................................................................................... 12) przedmiot dziaBalno[ci statutowej: a) dziaBalno[ statutowa nieodpBatna b) dziaBalno[ statutowa odpBatna   13) je|eli organizacja pozarzdowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ prowadzi dziaBalno[ gospodarcz: a) numer wpisu do rejestru przedsibiorcw, b) przedmiot dziaBalno[ci gospodarczej   II. Opis zadania 1. Nazwa zadania   2. Miejsce wykonywania zadania   3. Cel zadania   4. SzczegBowy opis zadania /spjny z kosztorysem/   5. Harmonogram planowanych dziaBaD /z podaniem terminw ich rozpoczcia i zakoDczenia/ wraz z liczbowym okre[leniem skali dziaBaD planowanych przy realizacji zadania /nale|y u|y miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba [wiadczeD udzielanych tygodniowo, miesicznie, liczba adresatw/   6. ZakBadane rezultaty realizacji zadania.   III. Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania 1. 1) CaBkowity koszt zadania (z uwzgldnienie pkt IV 3)& & & & & & & & & & & & & & ...& 2) WkBad wBasny w oglny koszt zadania (z uwzgldnieniem pkt IV 3) & & & & & & & & & . 3) Wnioskowana kwota dotacji & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 2. Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw (tylko koszty finansowe na podstawie dowodw rachunkowych) Lp. Rodzaj kosztw (koszty merytoryczne i administracyjne zwizane z realizacj zadania) Ilo[ jednostekKoszt jednostkowyRodzaj miaryKoszt caBkowity (w zB) Z tego z wnioskowanej     Thz*PR,<d)6WX 5S,.pvThQh!h0>hhbOJQJ^Jh(ho0;hhb5ho0;ho0;5ho0;h i hhb5\ hhbCJ hhbCJhhbH    D hz*JL$a$gdo0;$a$$a$$a$$a$4nLNPR>X )v~ !*"."gdQ$a$$a$H J ."|"~"""""""""""d$h$j$l$r$v$$$$$$%%%%%%%6(`((((b)j))))))&*(*t***+++,|,~,,.NNUhhbCJOJQJhe<5OJQJ\^Jhhb5OJQJ\^Jhe<hTh.K hhb5\ h0h0hhb5CJOJQJ\h0hhbCJOJQJh0>hhb<."z"|"~"""""""""""""""$If$If"""#$b$d$f$h$j$l$n$p$r$ $Ifgd0$If$a$gd0>[kd$$IfF(#n#04 Fa r$v$x$$$$$$$$$If$If$a$$a$[kd$$IfF(#n#04 Fa $$$$ %%%%%%$If$IfYkd$$IfF(#n#04 Fa %%%%<%>%@%B%D%F%H%$IfYkd$$IfF(#n#04 Fa H%L%N%P%%%%%%%%%%%%%%% $Ifgd0$IfYkd$$IfF(#n#04 Fa%%%%%%%%%%%%0(2(4(6($If$a$Ykd$$IfF(#n#04 Fa$If $Ifgd06(8(:(<(>(@(B(D(F(H(J(L(N(P(R(T(V(X(Z(\(^(`(b(d($If$Ifd(h(j((((((((((((((( $Ifgd0$Ifakd&$$IfF#"$0"$4 Fayt! (((((((\)d)(**+thh t" gd.K t"HBgdz aakd$$IfF#"$0"$4 Fayt! $If$If $Ifgd0 ++~,,,,,,,,@-B-D-F-f-------.N N"NNNqq$If]q^q$If$a$dotacji (w zB) Z tego z finansowych [rodkw wBasnych, [rodkw z innych zrdeB oraz wpBat i opBat adresatw (w zB)*  OgBem  3. Uwagi mogce mie znaczenie przy ocenie kosztorysu: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... IV. Przewidywane zrdBa finansowania zadania: 1. yrdBo finansowania zB %  Wnioskowana kwota dotacji    Finansowe [rodki wBasne, [rodki z innych zrdeB oraz wpBaty i opBaty adresatw* /z tego wpBaty i opBaty adresatw zadania .............................................. zB/   OgBem  100%   2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorw, [rodkach prywatnych lub publicznych, ktrych kwota zostaBa uwzgldniona w ramach [rodkw wBasnych.  3. Rzeczowy /np. lokal, sprzt, materiaBy/ oraz osobowy /np. wolontariusze/ wkBad wBasny w realizacj zadania z orientacyjn wycen. V. Inne wybrane informacje dotyczce zadania 1. Partnerzy biorcy udziaB w realizacji zadania /ze szczeglnym uwzgldnieniem administracji publicznej/.   2. Zasoby kadrowe  przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje o kwalifikacjach osb, ktre bd zatrudnione przy realizacji zadaD oraz o kwalifikacjach wolontariuszy/. 3. Dotychczasowe do[wiadczenia w realizacji zadaD podobnego rodzaju /ze wskazaniem, ktre z tych zadaD realizowane byBy we wspBpracy z administracj publiczn/.   4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania zpodwykonawcw /okre[lenie rodzaju podwykonawcw wraz ze wskazaniem zakresu, wjakim bd uczestniczy w realizacji zadania/.   O[wiadczam(-my), |e: 1) proponowane zadanie w caBo[ci mie[ci si w zakresie dziaBalno[ci naszej organizacji pozarzdowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*/, 2) w ramach skBadanej oferty przewidujemy pobieranie*/nie pobieranie* opBat od adresatw zadania, 3) organizacja pozarzdowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ jest zwizana(-ny) niniejsz ofert przez okres do dnia ..............................., 4) wszystkie podane w ofercie informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym ifaktycznym. (piecz organizacji pozarzdowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*) ....................................................................................................................................................... (podpis osoby upowa|nionej lub podpisy osb upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu organizacji pozarzdowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*) ZaBczniki i ewentualne referencje: 1. Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wycig z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzajce status prawny oferenta i umocowanie osb go reprezentujcych. 2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe /bilans, rachunek wynikw lub rachunek zyskw istrat, informacja dodatkowa/ za ostatni rok.* 3. Umowa partnerska lub o[wiadczenie partnera /w przypadku wskazania w pkt V.1. partnera/.* 4..................................................................................................................................................... 5. ................................................................................................................................................... Po[wiadczenie zBo|enia oferty   Adnotacje urzdowe (nie wypeBnia)   _______________ * Niepotrzebne skre[li. NNNNNNOOO(O*O,O:OOJQJ^JhhbOJQJ^Jh0>hhbCJh0>hhbOJQJh0>hhbCJOJQJ hz a5\ hhb5\hhbOJQJ^J hhbCJh0hhb5CJOJQJ\hhbhhbCJOJQJh0>CJOJQJ2NNNNNN=7111$If$Ifkd<$$IfF4nִ x4%bp   .H%    4 Faf4NNNOOOOO O OOOOOOOOOO O"O$O&O(O*O$If$If*O,O:OO@OBODOFOHOJO$IfJOLONOROOUU=;;;;;kd.$$IfF4nִ x4% bp.H%    4 Faf4UUV VV8V:V@VBVFVHVLVVVVVVV$IfXkd*$$IfFFD%J%    4 Fa$IfVVV0W2W4WWWWWW$If $$Ifa$Xkd$$IfFFD%J%    4 Fa$If WWX X XXXXX$If$IfZkdP$$IfF-FD%J%    4 FaX X"X^Y`YbYdYfYhYjYlYnYpYrY$If$IfXkd$$IfFFD%J%    4 Fa rYtYvYZZZZZZZZZZZZ$If$If$a$gd0>gd0>Ykd $$IfFD%%0%4 FaZZZZZZ[[[[\\j]p]x]]^^^@___```@bBb&dfd~deeggiijjkllHl&m(m~mmmmmmmmm4nսճ h0>h`L h`Lh`LhhbOJQJhshOJQJ^JhqOJQJ^Jh*h0>OJQJ^JhhbOJQJ^J h0h0 hI75\ hhb5\hhbh0h0>5ZZZ[[[[[[[[[[[ $Ifgd0$If$a$$a$Ykd) $$IfFD%%0%4 Fa [[[[j]l]n]p]r]t]v]x]z]|]~]zzzzzzzz&$d%d&d'dNOPQgd! Ykd $$IfFD%%0%4 Fa~]]^^^^^^^^^^^^^akd3 $$IfFD%%0%4 Fayt! $Ifgd0$If$If^z`|`~````````abc~dd$a$akd $$IfFD%%0%4 Fayt! $If$a$ddeeeJfggggggi,jjl@m|m~mmmmm $Ifgd`L$Ifgd0>$a$$a$ $`a$gd0>$a$mmmmmmmmm $Ifgd0>$IfYkdI $$IfF#"$04 Fammmn4nYkd $$IfF#"$04 Fa,1h. A!"#$% $$If!vh5n##vn#:V F05n#44 F$$If!vh5n##vn#:V F05n#44 F$$If!vh5n##vn#:V F05n#44 F$$If!vh5n##vn#:V F05n#44 F$$If!vh5n##vn#:V F05n#44 F$$If!vh5n##vn#:V F05n#44 F$$If!vh5"$#v"$:V F0"$5"$44 Fyt! $$If!vh5"$#v"$:V F0"$5"$44 Fyt! $$If!vh5b5p555555.#vb#vp#v#v#v#v#v.:V F4nH%)v5b5p55555./ 44 Ff4$$If!vh5b5p555555.#vb#vp#v#v#v#v#v.:V F4|H%5b5p55555./ 44 Ff4$$If!vh5b5p555555.#vb#vp#v#v#v#v#v.:V F4nH%)v5b5p55555./ 44 Ff4|$$If!vh5J55#vJ#v:V F%5J5/ 44 F$$If!vh5J55#vJ#v:V F%5J5/ / / / 44 F$$If!vh5J55#vJ#v:V F-%5J5/ / / / 44 F$$If!vh5J55#vJ#v:V F%5J5/ / / / 44 F$$If!vh5%#v%:V F0%5%44 F$$If!vh5%#v%:V F0%5%44 F$$If!vh5%#v%:V F0%5%44 F$$If!vh5%#v%:V F0%5%44 Fyt! $$If!vh5%#v%:V F0%5%44 Fyt! $$If!vh5"$#v"$:V F05"$44 F$$If!vh5"$#v"$:V F05"$44 FD@D NormalnyCJ_HaJmHsHtHR@R NagBwek 2$$@&a$5OJQJ\^JB@B NagBwek 3$$@&a$5\<@< NagBwek 4$@&5\JA@J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k, Bez listy JOJ Tabela 7$8$H$OJQJ_HmHsHtHRP@R Tekst podstawowy 2$a$ OJQJ^J%vBa  x4=Z`as%&'()zXaz  H ? V=>?@ABCDhijklmnoprs 123456789;<M^_`abcefg !"#$%&'()*+,-./01245`abcdefghijklmnopqstb?AFGHIJZowyz{|}~ !#$&@ABCDEFH ABCDEFGHIJKLM{bcdefghijkmno=>?@ABCEF[I? @ A %!!!!!!!"#r# $$$$$$$$$$$$$$$$$$%%000(000000000000(00=0=0=0=0=0=0=0=0=0=0=0=00)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0) 0) 0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0) 0) 0)0)0)0)0)0)0)0) 0) 0)0)0)0)0)0)0)0) 0) 0)0)0)0)0)0)0)0)0) 0) 0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0) 0) 0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0) 0) 0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0)0) 0) 0)80)0t00000000000 00000 0 0 0 000 00000 00 0 000000000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 00000000000 00 00 0 00 000 00 0 0000 00 00 0 00 000 00 0 000000000000 0 0000000000000 0 000000000000 0 000000000000000000000000 0 000000000 0 00000000000000000000000000000 0 0000000 0 000NZ4n8CL.""r$$%H%%6(d((+NN*O?@ABDEFGHIJ4n $  %2drx&((`2^7`fb z   J ] FGs}  wf#n# $;$%a=Zas)z H VgbF[ %!!!r#$$$$$$%%%fCka JF!C! ^*BfmT=|@\gD2 0]JV>( RTv[Tf 6WڗUv Wl~;Y>f8[< 0%t^{^ևj>HTrvJ4uj\d_+{}>f^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`)h^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.x^`o(.x^`.xL^`L.x| | ^| `.xLL^L`.xL^`L.x^`.x^`.xL^`L.h^`.h ^`OJQJo(pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o()^`.\L\^\`L., , ^, `.  ^ `.L^`L.^`.ll^l`.<L<^<`L.h^`OJQJo(hHh ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h,,^,`o()^`. L ^ `L.  ^ `.ll^l`.<L<^<`L.  ^ `.^`.L^`L.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`.h^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`.h^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.h^`.h^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.hHH^H`.h^`.hL^`L.h  ^ `.h^`.hXLX^X`L.h((^(`.h^`.hL^`L.h^`OJQJo(hHh^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.%t^T=j R4u!^*gD 6Wv W]J8[HTrY_+{}F!ka {^Tv[Tllh# l ! !(s( 5I7o0;0> DQz a iJl*x.K*`L0hbqqe<TL)pr29;_ce24aqsAJwy!$&ADFHBLMckm>CE$$$$$$%%%@$$KG$$D% %PP P PPPP(@PP0@PP8@PP(P*P,PNUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial?5 z Courier New+ ;Wingdings"qz&;F{fLCLC!24d%% 2QHP(? i2Heniu bjurkiewicz\               Oh+'0  0 < H T`hpxHeniuNormal bjurkiewicz6Microsoft Office Word@_@-@JA@ڥL՜.+,0 hp  Starostwo CieszynC%'  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKMNOPQRSUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry FD7Data L1TableTvWordDocument.SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q