Załącznik 
do uchwały Nr V/39/15
Rady Gminy Brenna 
z dnia 18 czerwca 2015 r.  

Wniosek o przyznanie nagrody sportowej 
I. Dane wnioskodawcy:
1. Nazwa wnioskodawcy: 
………………………………………………………………………………………………………........... 
………………………………………………………………………………………………………...........
2. Dane teleadresowe: 
miejscowość: ……………………… ulica: ………………………………………….……… nr ………….
kod pocztowy: ……………… tel. kontaktowy: …………….……. e – mail: ……………………….…….

II. Dane zawodnika:
1. Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………................................. 
2. Imiona rodziców:  ……………………………………………………………………………...................... 
3. Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………….…...................... 
4. Adres zamieszkania: ………………………………………………………………….................................. 
5. Pesel/NIP*: ……………………………………………………………………………................................ 
6. Nazwa właściwego urzędu skarbowego: ……………………………………………...................................
7. Telefon kontaktowy: ……………………………………………………………………………………….. 
8.  Nr r-ku bankowego…………………............................................................................................................ 

III. Informacja o osiągniętych wynikach sportowych uprawniających do wnioskowania o przyznanie nagrody:
1. Uprawniana dyscyplina sportu (konkurencja) ……………………………………………........................... 
2. Nazwa i miejsce zawodów/Organizator: …………………………………..………………......................... 
3. Data zawodów: …………………………………………………………………...…………....................... 
4. Miejsce zajęte w zawodach : ……………………………………………………………............................. 

IV. Oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgoda na przetwarzanie danych osobowych: 
Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Urząd Gminy Brenna moich danych osobowych do celów związanych z wnioskiem o przyznanie nagrody sportowej - zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.). 

data: ………………….. 		podpis zawodnika: ……………………………………
V. Dokumenty potwierdzające wynik sportowy:
.........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................... 
......................................................................................................................................................... 

				podpis wnioskodawcy: ……………………………….

* niepotrzebne skreślić
PESEL – jest identyfikatorem podatkowym podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług,
NIP – jest identyfikatorem podatkowym w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu tj. osób fizycznych, osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych niemających osobowości prawnej.