ࡱ> RTQ{%bjbjzz.N sssss c~GGGGG"""$ Qs"""""ssGGBBB" sGsGB"BBh^G PP,H30cN+!,+! ^^+!sr B"""B"""c""""+!"""""""""+ 9:ZaBcznik nr 1 do uchwaBy Nr VII/60/11 Rady Gminy Brenna z dnia 12 maja 2011 r. Wniosek o udzielenie pomocy finansowej I. Dane wnioskodawcy: Nazwa wnioskodawcy:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Adres wnioskodawcy:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Data i numer wpisu do katastru wodnego:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Numer rachunku bankowego:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Dane osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu wnioskodawcy:& & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. II. Wielko[ wnioskowanej dotacji: Wnioskowana kwota dotacji:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & SBownie:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... III. Opis zadnia przeznaczonego do realizacji z wnioskowanej dotacji: Zakres przedmiotowy zadania:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. ZakBadane rezultaty realizacji zadnia:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Termin i miejsce realizacji zadania:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Harmonogram realizacji zadnia: Okres realizacjiRodzaj po& T lRV  d!%%ԶԴ԰԰huuUhuu6CJOJQJ^JaJhuu5CJOJQJ^JaJhuuCJOJQJ^JaJhbN+CJOJQJ^JaJhbN+5CJOJQJ^JaJ Rv& Z 6 L T l $ & Fdha$ $hdh^ha$ $ & Fdha$$dha$$dha$gdbN+  ^ `gdbN+ljJ|(*,.Skd$$If0#44 lap $$G$Ifa$ $hdh^ha$ $ & Fdha$$dha$ dejmowanych dziaBaD IV. Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania oraz wskazanie zrdeB finansowania zadania: Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania: Rodzaj planowanych wydatkwAczna warto[ planowanych wydatkww tym sfinansowanych z dotacjisfinansowanych ze [rodkw wBasnychRazem Zestawienie zrdeB finansowania zadnia yrdBa finansowania zadaniaAczna warto[ planowanych wydatkwUdziaB w poszczeglnych zrdeB finansowania w Bcznej warto[ci zadnia w %Wnioskowana dotacjaZrodki wBasneInneRazem100% V. Dodatkowe uwagi: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & VI. Podpisy upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu wnioskodawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . ZaBczniki: Aktualny odpis dokumentw rejestrowych Statut O[wiadczenie, |e spBka wodna nie dziaBa w celu osignicia zysku, Potwierdzony za zgodno[ z oryginaBem bud|et spBki wodnej Dokumentacja zdjciowa roww przewidzianych do konserwacji & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. .02468:LSkd,$$If0#44 lap $$G$Ifa$Skd$$If0#44 lap:<>@BDFLSkdX$$If0#44 lap $$G$Ifa$Skd$$If0#44 lapFHJLNPRLSkd$$If0#44 lap $$G$Ifa$Skd$$If0#44 lapRTV   $$G$Ifa$$G$If $ & Fdha$ $hdh^ha$Skd$$If0#44 lap "T $$G$Ifa$$G$Ifmkd$$If4F #` `p    44 lapzrrrg $$G$Ifa$$G$Ifkdk$$If4\ #   p44 lap({sssh $$G$Ifa$$G$Ifkd>$$If\ # p44 lap({sssh $$G$Ifa$$G$Ifkd$$If\ # p44 lap({sssh $$G$Ifa$$G$Ifkd$$If\ # p44 lap({sssh $$G$Ifa$$G$Ifkd$$If\ # p44 lap({sssh $$G$Ifa$$G$IfkdV $$If\ # p44 lap({sssh $$G$Ifa$$G$Ifkd $$If\ # p44 lap({sssh $$G$Ifa$$G$Ifkd $$If\ # p44 lap(F~Z{odYQY$G$If $$G$Ifa$ $ & Fdha$ $dh^a$kd $$If\ # p44 lap(Z\ $$G$Ifa$kkdn $$IfF #       44 lap $$G$Ifa$kkd $$IfF #       44 lap $$G$Ifa$kkd $$IfF #       44 lap} $$G$Ifa$ $$G$Ifa$kkdx$$IfF #       44 lap d!"""":#H##F$tttt $ & Fdha$$dha$ $edh^ea$kkd&$$IfF #       44 lap F$$%% $ & Fdha$,1h. A!"#$% $$If!vh#v#v:V 55/ / / / ap$$If!vh#v#v:V 55/ / / / ap$$If!vh#v#v:V 55/ / / / ap$$If!vh#v#v:V 55/ / / / ap$$If!vh#v#v:V 55/ / / / ap$$If!vh#v#v:V 55/ / / / ap$$If!vh#v#v:V 55/ / / / ap$$If!vh#v#v:V 55/ / / / ap$$If!vh#v #vp#v:V 4++5 5p5/ / / / ap$$If!vh#v #vp#v#v:V 4++5 5p55/ / / / ap($$If!vh#v #vp#v#v:V 5 5p55/ / / / ap($$If!vh#v #vp#v#v:V 5 5p55/ / / / ap($$If!vh#v #vp#v#v:V 5 5p55/ / / / ap($$If!vh#v #vp#v#v:V 5 5p55/ / / / ap($$If!vh#v #vp#v#v:V 5 5p55/ / / / ap($$If!vh#v #vp#v#v:V 5 5p55/ / / / ap($$If!vh#v #vp#v#v:V 5 5p55/ / / / ap($$If!vh#v #vp#v#v:V 5 5p55/ / / / ap($$If!vh#v #v #v :V 5 5 5 / / / / ap$$If!vh#v #v #v :V 5 5 5 / / / / ap$$If!vh#v #v #v :V 5 5 5 / / / / ap$$If!vh#v #v #v :V 5 5 5 / / / / ap$$If!vh#v #v #v :V 5 5 5 / / / / ap^ 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHH`H Normalny*$CJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu1ROR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJDB@D Tekst podstawowy x*/@"* Lista^JHO2H Podpis1 xx $CJ6^JaJ]0OB0 Indeks $^J^$@R^ Adres na kopercie^@ ]`OJQJCJ^JaJ@Ob@ Zawarto[ tabeli $JOarJ NagBwek tabeli $a$ $5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl N% l.:FRZF$%  !"#$%&8@0(  B S  ?  ^`.^`.88^8`.^`.P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`WW8Num2WW8Num3WW8Num4WW8Num5ALPbN+uu @  L  UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialO.  k9Lucida Sans Unicode5MangalACambria Math"hyFrG  !0| | KP bN+!xx ZaBcznik nr 1 do uchwaBy Barbara GreDMaBgorzata Olszar      Oh+'0 $ D P \ ht|Zacznik nr 1 do uchway Barbara GreNormalMagorzata Olszar2Microsoft Office Word@@@Vz@"AFP ՜.+,0 hp|  |  Zacznik nr 1 do uchway Tytu  !"#$%&')*+,-./123456789:;<=>?@BCDEFGHJKLMNOPSRoot Entry F]PPUData (1Table0K!WordDocument.NSummaryInformation(ADocumentSummaryInformation8ICompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q