ࡱ> Sbjbj4~%77777KKK8DKQ@"PPPPPPP$SVP7P77fQR77PPIlMp $K*P|Q0Q-K*W*WTMM*W7MPPQ*W+ :ZaBcznik Nr 1 do ogBoszenia otwartego konkursu ofert na realizacj zadania wBasnego Gminy Brenna w zakresie sprzyjania rozwojowi sportu w 2015 roku & & & & & & & & & & .. & & & & & ..& & & & & & & & (piecz wnioskodawcy) (data i miejsce zBo|enia wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI NA REALIZACJ ZADANIA PUBLICZNEGO GMINY BRENNA Z ZAKRESU SPRZYJANIA ROZWOJOWI SPORTU W 2015 ROKU Nazwa zadania& & & & & & & & & & . (*jak w poz. II.1.) Realizacja w okresie od & & & & & & do & & & & & & & & & & & .. w kwocie & & & & & & & & & I. Dane dotyczce Wnioskodawcy 1) peBna nazwa ................................................................................................................................... 2) forma prawna ................................................................................................................................. 3) numer w Krajowym Rejestrze Sdowym lub w innym rejestrze* ......................................................... 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia ............................................................................................. 5) nr NIP ................................................................ nr REGON ........................................................... 6) dokBadny adres: miejscowo[ ...................................................... ul. .............................................. gmina ................................................................... powiat .............................................................. wojewdztwo .................................................................................................................................. 7) tel. ....................................................................... faks .................................................................. e-mail: .................................................................. http:// ............................................................... 8) nazwa banku i numer rachunku, na ktry przekazana ma by dotacja .................................... 9) nazwiska i imiona osb upowa|nionych do podpisywania umowy o dotacj ........................................................................................................................................................... 10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpo[rednio wykonujcej zadanie, o ktrym mowa wpktII. ........................................................................................................................................................... 11) osoba upowa|niona do skBadania wyja[nieD i uzupeBnieD dotyczcych wniosku o dotacj (imi inazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) .......................................................................................................................................................... 12) przedmiot dziaBalno[ci statutowej wnioskodawcy: a) dziaBalno[ statutowa nieodpBatna b) dziaBalno[ statutowa odpBatna  13) je|eli wnioskodawca prowadzi dziaBalno[ gospodarcz: a) numer wpisu do rejestru przedsibiorcw b) przedmiot dziaBalno[ci gospodarczej   II. Opis zadania 1. Nazwa zadania   2. Miejsce wykonywania zadania (*adekwatne do jego opisu i harmonogramu)   3. Cel zadania:   4. SzczegBowy opis dziaBaD w zakresie realizacji zadania /spjny z kosztorysem/   5. Harmonogram planowanych dziaBaD /z podaniem terminw ich rozpoczcia i zakoDczenia/ wraz zliczbowym okre[leniem skali dziaBaD planowanych przy realizacji:   <> " . 0 2 8 J L R p ~   " z  4 j l ɠ|q|f|[PhW5CJ\aJha5CJ\aJh5CJ\aJh>C!5CJ\aJhQ5CJ\aJh'|5CJ\aJhZhW5CJ\aJhZh:CJaJhZhcVdCJaJhZhWCJaJhFCJaJhZCJaJhZh|XCJaJhCJaJh`&5CJaJh$5CJaJh5CJaJ. 0 2 f h j z  l @ f h j dhgd= dhgd=gdUt $dha$gd=$a$gd$a$gdUt$a$gdUt $ a$gdUt c@&^cgdl v x @ d f h j tw >¹odddddYQYhLCJaJhhWCJaJhZh:CJaJ#hhW6CJOJQJ^JaJhZhWCJaJhFhQ5\ hF5\hFhF5\hFCJ\aJh'|CJ\aJhWCJ\aJhZhWCJ\aJhZhW5CJ\aJhZhQ5CJ\aJh`&5CJ\aJh'|5CJ\aJ xFR&^pXZ\ $IfgdUt $IfgdUt $dha$gd=dhgd=>@PR$&P\XZ\ɹԮɮԦԓ~peh'|5CJ\aJhZhW5CJ\aJhZh=5CJ\aJ hZh=hZh=CJaJh!CJaJhCJaJhZhWOJQJhmECJaJhLCJaJhZh:CJaJhZhWCJaJhhcVdCJaJhhWCJaJhh:CJaJ& vxz x$Ifgd= $Ifgd=gdUt`kd$$IfF$$04 Fa  $IfgdL $IfgdUtgdUt`kd$$IfF$$04 FaN^dR ` X!Z!!!!!!<D<R<j<<<<<<b=p=>????N@P@ƻ婞婞vhZh:OJQJhZh=OJQJhI]CJaJh=uCJaJUhhWCJaJ hI]hI]hZh:CJaJhZhWOJQJhZhW6OJQJhZhW6CJaJ hLhLhWOJQJhZhWCJaJh'|CJaJ.  $IfgdUtgdUt^kd$$IfF$$04 Fa $IfgdL $IfgdUtgdUt^kd$$IfF$$04 Fa $IfgdL $IfgdUtgdUt^kd$$IfF$$04 Fa !!!! $IfgdI] $IfgdUt$a$gd:gdUt^kdy$$IfF$$04 Fa!!!<<<< $IfgdI] $IfgdUt$a$gd:gdUt^kd$$IfF$$04 Fa6. ZakBadane rezultaty realizacji zadania w zakresie sprzyjania rozwojowi sportu w gminie:   III. Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji projektu 1. CaBkowity koszt zadania .....................................................................[...............................zB] 2. Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw Lp. Rodzaj i przedmiot zakupywanego skBadnika rzeczowego lub usBugi sBu|cych realizacji projektu Koszt caBkowity (w zB) Z tego zwnioskowanej dotacji (w zB) Z tego z finansowych [rodkw wBasnych wnioskodawcy iinnych zrdeB (zB)*  OgBem  3. Uwagi mogce mie znaczenie przy ocenie kosztorysu (*uzasadnienie niezbdno[ci poniesienia wszystkich kosztw i ich zwizek z realizowanym projektem). IV. Przewidywane zrdBa finansowania zadania: . yrdBo finansowania zB %  Wnioskowana kwota dotacji    Finansowe [rodki wBasne, [rodki z innych zrdeB oraz wpBaty i opBaty adresatw zadania* /z tego wpBaty i opBaty adresatw projektu .............................................. zB/   OgBem  100%   2. Informacja o uzyskanych przez wnioskodawc [rodkach prywatnych lub publicznych, ktrych kwota zostaBa uwzgldniona w ramach [rodkw wBasnych.*  3. Rzeczowy wkBad wBasny wnioskodawcy w realizacj zadania /np. nie obejmowany kosztorysem wkBad w postaci udostpnianego lokalu, obiektu, materiaBw, pracy wolontariuszy)  V. Inne informacje dotyczce projektu 1. Zasoby kadrowe wnioskodawcy  przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania  2. Dotychczasowe do[wiadczenia w realizacji projektw z zakresu rozwoju sportu finansowanych ze [rodkw publicznych /.   3. Informacja o tym, czy wnioskodawca przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania zpodwykonawcw /okre[lenie rodzaju podwykonawcw wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim bd uczestniczy w realizacji zadania/.   O[wiadczam(-my), |e: 1) proponowane zadanie w caBo[ci mie[ci si w zakresie dziaBalno[ci wnioskodawcy (z poz. z pkt I); 2) w ramach skBadanego wniosku przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opBat od adresatw zadania; 3) wnioskodawca jest zwizany niniejszym wnioskiem (ofert) przez okres do dnia ................................; 4) wszystkie podane we wniosku informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. ............................................................................................................................................................ (piecz wnioskodawcy) (podpis osoby upowa|nionej lub podpisy osb upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu wnioskodawcy) ZaBczniki do wniosku: 1. Aktualny odpis z wBa[ciwego rejestru. 2. Aktualny statut lub inny dokument okre[lajcy przedmiot dziaBalno[ci skBadajcego ofert. 3. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 4. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Po[wiadczenie zBo|enia wniosku   Adnotacje urzdowe (nie wypeBnia)   _______________ * Niepotrzebne skre[li.     PAGE  PAGE 4 <<<:=<=D>>>>>>>>h?j? $$Ifa$gd:gd]2gdUtgdUt^kds$$IfF$$04 Faj??????x@|@~@@@jaXX $IfgdUt $IfgdUtkd$$IfF4nr$b z$4 Faf4 $$Ifa$gd: P@x@|@~@@@@@@@@@ AAAA0B>BBBFB~BBBBBBdCrC8D:D>DBDVDXDdDEEEFFFFFFFF¶ΫꛔꁛshZh=5CJ\aJhZh:CJaJh'|CJaJ hhhWOJQJh'|OJQJh'|5CJ\aJhZh:6CJaJhZhW6CJaJhZhW5CJ\aJhZhW5OJQJ\hZhWCJaJhZhWOJQJ-@@@@@@@@@@[kd$$IfF4|r$b z$4 Faf4 $IfgdUt $Ifgd: $IfgdUt @@@@@@@@@KFgdUtkd$$$IfF4nr$ b z$4 Faf4 $IfgdUtqq$If]q^qgdUtqq$If]q^qgdUt@AABBFBnBpBvBxB|B~BBBBBB $IfgdUtXkd$$IfFFD%J%    4 Fa $IfgdUtgdUt$a$gd:BBBBBvCxCzC6D8D:DD $IfgdUtXkd*$$IfFFD%J%    4 Fa $IfgdUt >DBDPDRDTDVDXDbDdD $IfgdUt $IfgdUtZkd$$IfF-FD%J%    4 FadDhDjDlDEEEE $Ifgd $IfgdUt $da$gd:gdUtXkdN$$IfFFD%J%    4 FaEEEFFFF $Ifgd $IfgdUt dgdUtgdUt^kd$$IfF$$0$4 FaFFFGLGGGHHd$IfgdY dgdUtgdUt^kd[$$IfF$$0$4 FaFGJGGHHHHHHIIIIJJJJJJJJKfKK,LlLMPMNNNNNOPORO~OOO`Pƻٳ٤ٙٳّ~ٙٙٙvkٙv~~hZh2CJaJh2CJaJhZh'upCJaJh$CJaJh'upCJaJhZh:CJaJh'|CJaJ hhhWOJQJhYhZZCJaJhYhCJaJhZZCJaJhZhWCJaJhZhW5CJ\aJhZhW5CJ\aJ'HHHHHHH~ul $Ifgd $IfgdUtgdUt $da$gd: dgdUtekd$$IfF#H% t0644 laHHIJJJJ $Ifgd $IfgdUt$a$gd:gdUt^kdG $$IfF$$0$4 FaJJJJJJJKnLRM NNNNww  ^ `gd2 dgdUt $da$gd:gdUt^kd $$IfF$$04 Fa NNNROO`PbPdPPPPQR^R`RRRRRRRR $Ifgd $IfgdUt$a$gdUt  ^ `gd'up$a$gd:  ^ `gd2`PbPdPPPPPPPQQQQQQQRR\R^R`RRRRRRRRVSXS\S^SbSdShSjSnSɹѣɮш}uqjb^b^b^b^h!jh!U hhhhWOJQJhZhWOJQJhyCJaJhZhzCJaJhU[dCJaJhZh:CJaJhZhLRVCJaJhCJaJh|8CJaJhLRVCJaJhZhWCJaJhZhW5>*CJaJhZh2>*CJaJhW>*CJaJ$RRRRRRRR $IfgdUtgdUt^kdA $$IfF$$04 FaRSS$SVSZS\S`SbSfShSlSnSS &`#$gd'up $ ha$gdUtgdUt^kd $$IfF$$0$4 Fa nSpS|S~SSSSSSSSSSSShZhWCJaJh!h`&0JmHnHuh! h!0Jjh!0JUSSSSSSSS $ ha$gdUt &`#$gdKqh]hgd~721h:p!. A!"#5$% $$If!vh#v$:V F05$44 F$$If!vh#v$:V F05$44 F{$$If!vh#v$:V F05$44 F{$$If!vh#v$:V F05$44 F{$$If!vh#v$:V F05$44 F{$$If!vh#v$:V F05$44 F{$$If!vh#v$:V F05$44 F{$$If!vh#v$:V F05$44 F$$If!vh#vb#v #v#vz#v:V F4n$5b5 55z5/ 44 Ff4$$If!vh#vb#v #v#vz#v:V F4|$5b5 55z5/ 44 Ff4$$If!vh#vb#v #v#vz#v:V F4n$)v5b5 55z5/ 44 Ff4d$$If!vh#vJ#v:V F%5J5/ 44 F$$If!vh#vJ#v:V F%5J5/ / / / 44 F$$If!vh#vJ#v:V F-%5J5/ / / / 44 F$$If!vh#vJ#v:V F%5J5/ / / / 44 F{$$If!vh#v$:V F0$5$44 F{$$If!vh#v$:V F0$5$44 Fm$$If!vh#vF$:V F t065H%{$$If!vh#v$:V F0$5$44 F{$$If!vh#v$:V F05$44 F{$$If!vh#v$:V F05$44 F{$$If!vh#v$:V F0$5$44 Fb 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~PJ_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtH^@^ W NagBwek 2$<@& 56CJOJQJ\]^JaJL@L W NagBwek 4$<@&5CJ\aJJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy JB@J Tekst podstawowy$a$CJaJF@F X Tekst dymkaCJOJQJ^JaJJP@J WTekst podstawowy 2 dxJoJ WTabela 7$8$H$OJQJ_HmHsHtH4 @24 ~7Stopka  p#0)@A0 ~7 Numer strony8R8 O?NagBwek  p#tct ZZTabela - Siatka7:V0VY@rV ZMapa dokumentu-D M OJQJ^JPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl ~ $$$'l >P@F`PnSS,5:=  !<j?@@@B>DdDEFHHJNRRSS*+-./012346789;<>  '!!8@0(  B S  ?}~z l l R S 1UYZwxzzwxPQUVmnoqMP ()1278:;EFMNVW\]cdefnoyz}~ l p R W ;<EFLMNOU^w|w|PXmpqsMTSs5*hI* 7KDle Ԗ,B!&鞟0GD)VaV})OĖ-hB(x?T1wCHϴEdnYdLO28w k᜸kTln5ZyZ9F|` CJaJo()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.#3 3 ^3 `56CJOJQJaJo(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.#3 3 ^3 `56CJOJQJaJo(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.#3 3 ^3 `56CJOJQJaJo(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h hh^h`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.#3 3 ^3 `56CJOJQJaJo(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.M^`Mo(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH#3 3 ^3 `56CJOJQJaJo(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.B9,`956789;<CJH*OJQJRHS*TX\]^JaJo(.^`o(.00^0`o()L^CJOJQJRH^JaJo(.  ^ `."L"^"`L.%%^%`.((^(`.\+L\+^\+`L.h^`o()h]]^]`.h- L- ^- `L.h  ^ `.h^`.hL^`L.hmm^m`.h==^=`.h L ^ `L.^CJOJQJRH^JaJo(.^`)$ $ ^$ `o(.@ @ ^@ `o(.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.#3 3 ^3 `56CJOJQJaJo(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. CJaJo()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.B9`956789;<CJH*OJQJRHS*TX\]^JaJo(.^`o(.= = ^= `o() Y ^ CJOJQJRH^JaJo(.))^)`.L^`L.^`.^`.iLi^i`L.#3 3 ^3 `56CJOJQJaJo(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(.^`o()$ $ ^$ `o()@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o(.^`o()$ $ ^$ `OJPJQJo(-@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.B(x?E5Zy1wC|w kSkel0GD)* -*,B!nYd7K}) ,hb,hb,hb,hb\m "ֶ,hb`4Kޒ@qx jx:@QD,hb ,hb:@Q ҈:@Q p]\?}W 9a/ ` #  ]\  E!b($=W!>C!ZP!g!?%,&&7&`&SI)*<+3J-g-.|?/31]2b%3L+6~7|8C9t;M<=O?@L@IAbEmErlF'GfHI{I*K$M\N)T9T@TIVLRV|XBYQZI]"_cVdU[deGehiviukx#limTo'upr u=uPBwy |'|Z]|%41p=2JRyzHIjat=? L$] O8ZZ[`s?H85F:z y=;WUt1Aax=5-azwF7i Y?G!Bo__iWQ02Q<4aKqpX57iXdd|y+ W$~F:MZm~S@     @(@<Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialG=  jMS Mincho-3 fg5. .[`)TahomaM Arial Unicode MS?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math",G,Gg . .!54 3qHP ?2!xx UchwaBa Nr XVII/ /08 Danuta Sikora Barbara GreDT             Oh+'0l   ( 4 @LT\dUchwaa Nr XVII/ /08Danuta Sikora Normal.dotmBarbara Gre3Microsoft Office Word@F#@h!M@L$@B$՜.+,0 hp  Urzd Miejski w Strumieniu.  Uchwaa Nr XVII/ /08 Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?ABCDEFGIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrsuvwxyz{}~Root Entry F0S $Data @1TableH~WWordDocument4~SummaryInformation(tDocumentSummaryInformation8|CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q