ࡱ> hjg5bjbj4Bee j j 8Tobzzzaaaaaaa$PfifbQzzzzzbTbzaza.Wu]p{" Zajb0b[\hiphiu]hiu]Tzzzzzzzbbpzzzbzzzzhizzzzzzzzzj + : ZaBcznik nr 1 do Regulaminu realizacji  Programu poprawy gospodarki wodno - [ciekowej na terenach znajdujcych si poza aglomeracj Skoczw. Budowa przydomowych biologicznych oczyszczalni [ciekw na terenie Gminy Brenna .................................................................... Imi i nazwisko Adres:.............& & & & & & & & & & & & & & .............& & & & & & & & & & & & ........ Nr NIP: & & & .& & & & & & & & & & & ........ Numer tel & & & & & & & & & & & & & & & Wjt Gminy Brenna ul. Wyzwolenia 77 43-438 Brenna WNIOSEK o wBczenie do  Programu poprawy gospodarki wodno - [ciekowej na terenach znajdujcych si poza aglomeracj Skoczw. Budowa przydomowych biologicznych oczyszczalni [ciekw na terenie Gminy Brenna z dnia ......................... Zwracam si z pro[b o wBczenie mnie do  Programu poprawy gospodarki wodno - [ciekowej na terenach znajdujcych si poza aglomeracj Skoczw. Budowa przydomowych biologicznych oczyszczalni [ciekw na terenie Gminy Brenna . Planuj budow przydomowej oczyszczalni [ciekw typu biologicznego. Zwiadectwo Zgodno[ci w zaBczeniu/dostarcz* przed podpisaniem umowy, dla budynku mieszkalnego poBo|onego w ....................................................... przy ul. ................................................................................. Inwestycj planuj przeprowadzi w roku .......................**, na dziaBce/dziaBkach * nr ........................ obrb ............................................. bdcej w moim posiadaniu jako wBa[ciciela/ wspBwBa[ciciela/ najemcy/ dzier|awcy/*. Prowadz/nie prowadz* - staraD na o pozyskanie innych [rodkw publicznych na w/w zadanie. Prowadz dziaBalno[ gospodarcz / nie prowadz dziaBalno[ci gospodarczej* Do oczyszczalni dodatkowo zostanie() przyBczony(e): budynek(ki) mieszkalny(e) zlokalizowany(e)* przy ul. ............................................................ nr & ..............., dziaBka(i) nr & ........................................ . Inne istotne informacje: *,.26`bdZ \ νά⽣z`G0hlhlCJKHOJPJQJ_HaJnHtH3hdhl6CJKHOJPJQJ_HaJnHtH'hdhd0J$56B*CJaJphh6CJaJhdhd6CJaJhd6CJaJ!htT6CJPJ_HaJnHtH!h6CJPJ_HaJnHtH'hdhOq6CJPJ_HaJnHtH'hdhl6CJPJ_HaJnHtHhXCJPJaJ.\ 4 6  , P l n ~ J$dh7$a$gdu d7$^ gdum$ d7$gd $7$a$gd 0!7$^0!gdX 2 4 6 J     ѻsZA0h/~:5CJKHOJPJQJ\_HaJnHtH0hC5CJKHOJPJQJ\_HaJnHtH0hlhuCJKHOJPJQJ_HaJnHtH*hlCJKHOJPJQJ_HaJnHtH0hlhlCJKHOJPJQJ_HaJnHtH*hH4CJKHOJPJQJ_HaJnHtH0hlhH4CJKHOJPJQJ_HaJnHtH*huCJKHOJPJQJ_HaJnHtH * 4 N R T V \ ^ j l n &˲˲˲gK;Kh;nhd5CJOJQJaJ6h;nhl5CJKHOJPJQJ\_HaJnHtH0h 5CJKHOJPJQJ\_HaJnHtH0hC5CJKHOJPJQJ\_HaJnHtH0hu5CJKHOJPJQJ\_HaJnHtH0hI5CJKHOJPJQJ\_HaJnHtH6huhl5CJKHOJPJQJ\_HaJnHtH0hY5CJKHOJPJQJ\_HaJnHtH&8HJL ȬzkUz*CJKHOJPJQJ_HaJnHtH0hh ;$CJKHOJPJQJ_HaJnHtH0hhCJKHOJPJQJ_HaJnHtH0hh\_CJKHOJPJQJ_HaJnHtH0hh CJKHOJPJQJ_HaJnHtH0hhlCJKHOJPJQJ_HaJnHtH*hlCJKHOJPJQJ_HaJnHtH0hlhlCJKHOJPJQJ_HaJnHtHD***,,--"-4-hK.9hhB*CJKHOJPJQJ_HaJnHphtH9hhkB*CJKHOJPJQJ_HaJnHphtH9hhfOB*CJKHOJPJQJ_HaJnHphtH9hhlB*CJKHOJPJQJ_HaJnHphtH<hhl6B*CJKHOJPJQJ_HaJnHphtHhhd6CJOJQJaJ0hhlCJKHOJPJQJ_HaJnHtH*hwCJKHOJPJQJ_HaJnHtH4-6-R-----t.//01ŨŨrcWr:9hhlB*CJKHOJPJQJ_HaJnHphtHhwCJOJQJaJhhdCJOJQJaJ0hhlCJKHOJPJQJ_HaJnHtH9hhfOB*CJKHOJPJQJ_HaJnHphtH9hhCqB*CJKHOJPJQJ_HaJnHphtH9hhfOB*CJKHOJPJQJ_HaJnHphtH9hhj:B*CJKHOJPJQJ_HaJnHphtH 111112244&5*5ŨŨnQn49hhfiB*CJKHOJPJQJ_HaJnHphtH9hhj:B*CJKHOJPJQJ_HaJnHphtH9hhlB*CJKHOJPJQJ_HaJnHphtH9hhH4B*CJKHOJPJQJ_HaJnHphtH9hh\_B*CJKHOJPJQJ_HaJnHphtH9hh}B*CJKHOJPJQJ_HaJnHphtH9hhFB*CJKHOJPJQJ_HaJnHphtH 2\4,5.5`555555555555 dgd` dh7$gdXdh7$]gd  dh7$gdu$ & F dh*$1$7$9Da$gdu$ & F d*$1$7$9Da$gd ;$*5,5.5`555555555555ε~z~z~z~zhjNjhjNU0hXh0"CJKHOJPJQJ_HaJnHtH*hXCJKHOJPJQJ_HaJnHtH0hlhlCJKHOJPJQJ_HaJnHtH0hlh;nCJKHOJPJQJ_HaJnHtH0hhlCJKHOJPJQJ_HaJnHtH21h:p(. A!"#$%7 j% 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 4W`4 /& Pogrubienie5\@@ /& Akapit z list ^m$ ystB"B `0NagBwekdp#212 `0 NagBwek Znak> B> `0Stopkadp#.Q. `0 Stopka Znak^ob^ j |Standard *$1$9D(CJKHOJPJQJ_HaJmHsHtHvorv 0"Standard (user) *$1$9D1B*CJKHOJPJQJ_H aJmH phsH tH pOp 0"Zawarto[ tabeli $d*$1$9DCJKHOJPJQJaJtH,, WW8Num1 F,, WW8Num3 F,, WW8Num4 F,, WW8Num5 FN'`N Q0OdwoBanie do komentarzaCJaJD@D Q0Tekst komentarzaCJaJFoF Q0Tekst komentarza ZnaktH Bj@B !Q0Temat komentarza 5\LoL  Q0Temat komentarza Znak 5\tH P@"P #Q0 Tekst dymka "dCJOJQJ^JaJPo1P "Q0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH 6oA6 R} WW8Num2z0 CJOJQJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl +B   &&D*4-1*55  J25 L# @0(  B S  ?OTkplqs x V [ %DN?@$'mNUWP Q 52l  Ik @e2/l$8Ե6<)8V+C>|6D*小5zH,#O|6qO̒иwYX%FQJ\?f?reVo~-*qFzDJggy{r9l^`CJOJQJ^JaJ- ^`B*ph)^`)^`)^`)^`)^`)^`)^`)^`)^`)^`)^`)^`)^`)^`)^`)^`)^`)^`.^`.^`.^`.^`.^`.^`.^`.^`.^`.^`.^`.^`.^`.^`.^`.^`.^`. hh^h`OJQJ^J - ^`OJQJ^J - 88^8`OJQJ^J - ^`OJQJ^J - ^`OJQJ^J - pp^p`OJQJ^J -   ^ `OJQJ^J - @ @ ^@ `OJQJ^J -   ^ `OJQJ^J - ^`hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`o(hH.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h^h`.8^8`.^`.^`.p^p`. ^ `.@ ^@ `. ^ `.^`.^`o(.8^8`o(..0^`0o(...p0^p`0o(....  0^ `0o( .....  ^ `o( ...... ^`o(....... x^x`o(........ H`^H``o(.........^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.p^p`.@ ^@ `.^`. ^` .^`.^`.P^P`.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`)^`.p^p`.@ ^@ `.^`. ^` .^`.^`.P^P`.h ^`o(hH.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`B*o(ph.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.8^8`o(.^`. L^ `L. ^ `.x^x`.HL^H`L.^`.^`.L^`L.h ^`hH.^`)^`.h^h`.8^8`. ^` . ^ `. ^ `.x^x`.^`.8^8`.^`.^`.p^p`. ^ `.@ ^@ `. ^ `.^`.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`hH.^`)p^p`.@ ^@ `.^`. ^` .^`.^`.P^P`.h^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohT^T`OJ QJ o(hHh$ ^$ `OJQJo(hHh ^ `OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHhd^d`OJ QJ ^J o(hHoh4^4`OJ QJ o(hH8^8`o()^`. L^ `L. ^ `.x^x`.HL^H`L.^`.^`.L^`L.8^8`o() ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. x^x`hH. HL^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h^h`.8^8`.^`. ^ `. ^ `.x ^x` .H^H`.^`.^`.h^`OJQJo(hHhp^p`OJ QJ ^J o(hHoh@ ^@ `OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHhP^P`OJ QJ ^J o(hHoh ^ `OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohx ^x `OJ QJ o(hHhH^H`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohX^X`OJ QJ o(hH l$8?re5zHwYX|5;2/<)8#gy{z  #O23)~-*q+4~-*q23)D+43qOP+FQJ\Ik+C>mamaWW8Num3WW8Num5WW8Num6WW8Num9WW8Num11WW8Num14%Tc2ʒxPtx!-%Rv6cT8)8 >v H f :1 z g  PLO .:J 5F5E>_CN 0"a # ;$.%u%Zx%/&-&Mx&*.(f*t?+,L$- .S.AQ0+r0&1L2P6=9:-:j:/~:*<q<rv=2Bs C='DnuE "FXFqFGH:(HI)J LeLM NfOyO PI-PuStTUh)WPWJXZsd\]\_%`bd eSf4h!qjZk$lw,m/im;nVnio%pCqOq~^qwFs2tquP|uv!xX}xyydzfzthznz.'{ [{Gt{G|j | QXz?^fi=DN`LckX!gk]KjNYq\=YvMegEH@,Hl Hn FE"Rmi{@m^k1A[ky(Iagu=)>I|!9'n t +aLH4Q&c#v<7*R}X2p c@w6b>iY[w$KWt|M+!ej; ,LS(z}g rx_VJnT.2+X{9L,uJ&M@~ X# [6OZ&Z<@LXX X XXX&Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialW TimesNewRomanPSMTArialuTimesNewRomanPS-BoldMTTimes New Roman7.@CalibriO.  k9Lucida Sans Unicode5. .[`)Tahoma_ StarSymbolArial Unicode MSU OpenSymbolCourier New?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q+G+G)gB B 24 KQHX  $PE2! xx  BathollomeusKarina Niedzwiecka                     Oh+'0Dx    $,4<Bathollomeus Normal.dotmKarina Niedwiecka2Microsoft Office Word@@2bf@m"@m"B ՜.+,0 hp  Gmina Brenna  Tytu  !#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVXYZ[\]^`abcdefiRoot Entry F{"k1Table"iWordDocument4BSummaryInformation(WDocumentSummaryInformation8_CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q