ࡱ> EGD<bjbj.Dxx. NN8,;j2222H222$G92"22NN2HJJJ2N2N82J2JJJ2HNJ 0;Je e Je J8J222J222;2222e 222222222 :ZaBcznik nr 3 & & & & & & & & & , dnia & & & & . (miejscowo[) OZWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY 1.Dane osobowe do celw pBacowych -Nazwisko& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . -Imi & & & & & & & & & & & & & & & & & & drugie imi& & & & & & & & & & & & ... -Nazwisko rodowe& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & - Data i miejsce urodzenia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & -Imi ojca& & & & & & & & & & & & & & & & ..Imi matki& & & & & & & & & & & & ... -NIP & & & & & & & & & & & & & & & & & & .PESEL& & & & & & & & & & & & & & . -WyksztaBcenie& & & & & & & & & & & & & & ..obywatelstwo& & & & & & & & & & & . - Adres zameldowania na staBe miejsce pobytu % miejscowo[& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . % ulica& & & & & & & & & & & & & nr domu& & & & & nr lokalu& & & & & & & & & & % kod& & & & & & & & & & & & & ..poczta & & & & & & & & & & & & & & & & & & & % gmina& & & & & & & & & & & & ..powiat& & & & & ...wojewdztwo& & & & & & & ... - Adres zamieszkania (gdy adres zamieszkania nie jest to|samy z miejscem zameldowania na staBe) % miejscowo[& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . % ulica& & & & & & & & & & & & & nr domu& & & & & nr lokalu& & & & & & & & & & % kod& & & & & & & & & & & & & ..poczta & & & & & & & & & & & & & & & & & & & % gmina& & & & & & & & & & & & ..powiat& & & & & ...wojewdztwo& & & & & & & ... - Adres do korespondencji (gdy adres do korespondencji nie jest to|samy z miejscem zamieszkania) % miejscowo[& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . % ulica& & & & & & & & & & & & & nr domu& & & & & nr lokalu& & & & & & & & & & % kod& & & & & & & & & & & & & ..poczta & & & & & & & & & & & & & & & & & & & % gmina& & & & & & & & & & & & ..powiat& & & & & ...wojewdztwo& & & & & & & ... 2.Dane do rozliczeD publiczno-prawnych -Urzd Skarbowy (wBa[ciwy do przekazywania rocznej informacji o dochodach i pobranych zaliczkach na podatek dochodowy) Nazwa i adres& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & -Nazwa OddziaBu Narodowego Funduszu Zdrowia& & & & & & & & & & & & & & & & & . 3. Dane do ubezpieczeD spoBecznych oraz zdrowotnego. Jako wykonawca umowy o[wiadczam, |e: % Jestem zatrudniony(a) na podstawie umowy o prac u innego pracodawcy m tak m nie je|eli wpisano tak prosz poda nazw zakBadu pracy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Wynagrodzenie miesiczne ze stosunku pracy, ktre jest podstaw naliczenia skBadek na ubezpieczenie spoBeczne jest rwne bdz wy|sze od najni|szego wynagrodzenia. m tak m nie % Zwiadcz usBugi na podstawie innej umowy zlecenie od dnia & & & & & & .do dnia& & & & & & ..na rzecz innego zleceniodawcy o tak o nie je|eli wpisano tak prosz okre[li rodzaj odprowadzanych skBadek z tytuBu powy|szej umowy zlecenia o tylko skBadka zdrowotna o skBadki na ubezpieczenie spoBeczne % Jestem studentem w wieku do ukoDczenia 26 lat lub uczniem /uczennic szkoBy ponadgimnazjalnej. o tak o nie je|eli wpisano tak prosz poda nazw szkoBy/uczelni & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... $&(T( * f h V~l:Nn<ZTfnƶ˕ސޕތمތށށތށuhGohH6CJaJh\D hSb56hH hH5hSb6CJaJhHhSb6CJaJhHhH6CJaJhHhy 6CJaJhy hy 5 hSb5hSb5CJaJ hSb6hSbh.dCJaJh.dhSbCJaJh.dh.dCJaJ.&(T& ( * b d f  h 4 h  Vr8 $dha$gdy $dha$$a$$a$8l0N<Z^@ $dha$gd\D $dha$gdH$dha$\^@\d(F()* *b+j+,,r-|-. .../"/L//v0|00011223*32336 7D7f778888899`<b<f<¾;;;;;;hJ_ jhJ_ UhSb6CJaJU hSb56 hSb6h\DhSbhGohGoCJaJhGohH6CJaJhGohGo6CJaJhGohH6CJaJhGohH56CJaJ;@)4**+$,,,--4..J/L/00Z12j23334"5z5|5dh$ sdha$gdGo$dha$% Prowadz dziaBalno[ gospodarcz (jej rodzaj nie jest to|samy z charakterem pracy, ktre bd wykonywane w ramach zawartej umowy zlecenia), od ktrej odprowadzam skBadki na ubezpieczenia spoBeczne. o tak o nie % O[wiadczam, i| pozostaj w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Powiatowy Urzd Pracy o tak o nie % O[wiadczam, i| jestem objty/a ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym. o tak o nie %Wnosz o objcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem - emerytalnym oraz rentowym o tak o nie -chorobowym o tak o nie % Jestem emerytem o tak o nie % Jestem rencist o tak n nie %Jestem emerytem lub rencist i jednocze[nie zatrudnionym na umow o prac w innej firmie m tak m nie %Jestem emerytem lub rencist jednocze[nie zatrudnionym na umowie zlecenia w innej firmie m tak m nie %Posiadam orzeczenie o stopniu niepeBnosprawno[ci o tak o nie je|eli wpisano tak prosz poda stopieD niepeBnosprawno[ci & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. %O[wiadczam, i| wyra|am zgod na przekazywanie mojego wynagrodzenia oraz innych nale|no[ci przelewem na rachunek bankowy. Nazwa banku& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Nr konta& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . O[wiadczam, i| wszystkie informacje s zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, a odpowiedzialno[ karna za podanie informacji niezgodnych z prawd lub ich zatajenie jest mi znana. Zobowizuj si do poinformowania Zleceniodawcy w terminie 3 dni o wszelkich zmianach dotyczcych tre[ci niniejszego o[wiadczenia. W przypadku niedotrzymania terminu zobowizuj si pokry wszelkie powstaBe z tego tytuBu koszty. Upowa|niam Zleceniodawc do dokonania w moim imieniu zgBoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego/lub spoBecznego, o ile wykonywanie przeze mnie umowy zlecenia podlega bdzie tym ubezpieczeniom zgodnie z obowizujcymi przepisami. & & & & & & & & & & & & & & . (podpis)       PAGE 1 |568x:z:|:~:Z;V<X<Z<\<^<`<d<f<j<l<p<r<v<x<|<~<<<<<$a$$dha$f<h<l<n<r<t<x<z<~<<<<<<<<h.d0JmHnHu hSb0JjhSb0JUhSbjhSbUhJ_ jhJ_ U<<$a$,1h. A!"#$% ^ 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHH`H Normalny*$CJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy LoL Domy[lna czcionka akapitu10)@0 Numer stronyR"R NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJDB"D Tekst podstawowy x*/!2* Lista^JHBH Podpis1 xx $CJ6^JaJ]0R0 Indeks $^J4 @b4 Stopka  p#:!r: Zawarto[ ramki:: NagBwek % $PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] L L D f<< 8@|5<<! !@  @ (    B3"? 0(  6 3  |T< M b i QX.0134679:=>Meyu2 2 3 7 K  J N CH9<mp--.0134679:=>HMJ_ y \DSbGoBH.d.0@--0--4 LXX XX(UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial;SimSun[SO5. *aTahomaA BCambria Math"Ah!foGoG1( &( &!0$$3Py !xxU O[rodek Pomocy SpoBecznej Iwona RuckaOh+'0(4H \h    X Orodek Pomocy Spoecznej  Normal.dotm Iwona Rucka6Microsoft Office Word@f`@R<N@@R<N(՜.+,0D hp  & GOPS Brenna& $ V Tytu  !"$%&'()*+,-./012356789:;=>?@ABCFRoot Entry FHNH1Table#e WordDocument.DSummaryInformation(4DocumentSummaryInformation8<CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q